Om psykiska sjukdomar och diagnostik.
Något jag verkligen reagerat på, är hur lättvindligt olika allvarliga, psykiska sjukdomar diagnosticeras. Jag har själv funderat väldigt mycket över hur man kan diagnosticera det ena eller det andra, hur man kan skilja mellan olika psykiska åkommor och vem som i praktiken gör dessa bedömningar. Hur kan man skilja mellan en depression och en depressiv personlighetsstörning? Hur kan man skilja mellan schizotyp personlighetsstörning och schizofreni? Hur kan man skilja mellan bipolär sjukdom och schizofreni? Hur kan man skilja mellan någon enstaka psykosincident, eventuellt framkallad av droger, läkemedel eller alkohol - och regelrätt schizofreni? Hur kan man diagnosticera någonting över huvudtaget när det i slutänden alltid är individens subjektiva upplevelser som efterfrågas? Jag vet hur diagnosticerandet går till i praktiken, men det jag kan fundera över är "varför?" och hur någon kan veta att det faktiskt blir rätt, i slutänden.
En läkare (psykiater) kan i praktiken ställa en eller flera diagnoser på en person efter någon enstaka träff, mest baserat på frågor av typen "upplever du det här symptomet, eller det här symptomet?". Exempelvis: "Känner du dig nedstämd? Har du gjort det under flera veckor?". Ja-svar på sådana frågor kan generera depressions-diagnoser av varierande allvarlighets-grad och med diverse antidepressiva-mediciner som konsekvens. Detta är kanske inte fel, det må vara rätt eller fel, det har jag egentligen ingen åsikt om - det är lättvindligheten i diagnosticerandet jag reagerar över. Om psykiatern tycker att patienten verkar uppvarvad eller uppjagad kan han eller hon eventuellt ställa frågor kring detta och om det visar sig att patienten i fråga svarar ja på frågor som handlar om att ofta känna sig uppvarvad i perioden kan diagnosen istället bli bipolär sjukdom. Det kan tyckas helt naturligt. Det kan tyckas vara rätt och riktigt och så som det ska vara. Men det kan också tycka vara lite vanskligt, ur perspektivet att sådana här bedömningar i verkligheten kan gå väldigt fort, utan några djupare utredningar kring bakomliggande faktorer eller orsaker till varför personen i fråga mår som han eller hon gör. Särskilt allvarligt kan jag tycka att detta blir i de fall det faktiskt handlar om "åkommor" av typen bipolär sjukdom, eftersom de mediciner som oftast tillhandahålls i de fallen är både starka och har biverkningar som kan göra vem som helst lite mörkrädd.
Mer omfattande bedömningar, utredningar eller till och med neuropsykiatriska utredningar är ofta mer tidskrävande och djupdykande till sin natur. Men även här handlar det allt som oftast om att någon (ofta en psykiater eller psykolog) ställer liknande frågor kring måendet. "Har du någon gång upplevt symptom X eller X och kände du det i så fall X länge eller X länge" - vilket i sin tur genererar diagnos X eller X. Detta i sin tur får ofta konsekvensen att patienten blir föreslagen att ta medicin mot sin eller sina diagnoser, eftersom de flesta psykiska åkommor har någon form av medicin som anses bota symptomen. Även här kan jag slås av lättvindligheten med vilken diagnoser sätts och hur lite tid som ofta ägnas åt att fördjupa förståelsen för individen. Det kan vara så att det handlar om resurser, att det handlar om tid, pengar och effektivitet. Men det kan också vara så att ingen egentligen förstår vad som är vad i den djungel som är det mänskliga psyket. Diagnosmanualen DSM-IV (alternativt ICD-10) listar i punktform oändliga mängder symptom och grupperar dem i olika diagnoser. Det är i slutänden upp till den individuelle bedömaren (oftast psykiater eller psykolog) att avgöra huruvida symptomen föreligger eller ej. Detta är en, enligt mig, snårig uppgift, då gränsen mellan "föreligger" och "föreligger ej" i princip i alla fall är en gråzon höljd i dunkel snarare än ett tydligt JA eller NEJ.
Det må handla om ren okunskap från min sida, en inkompetens att göra den här typen av bedömningar som för andra bedömare är mycket enklare. Men trots att jag ofta är ganska självkritisk till min natur så tror jag ändå inte att det i det här fallet handlar om mina, personliga tillkortakommanden. Jag tror att många som jobbar med de här frågorna tycker att de här bedömningarna är väldigt utmanande och ibland omöjliga att göra. Vem kan i ärlighetens namn säga att det utifrån anamnestisk (livshistoria) information är enkelt att bedöma om en annan människa faktiskt haft ett maniskt skov eller om han eller hon bara hade en mer eller mindre normal uppåt-period? I vissa fall är det lätt att skilja en depressiv period från en livskris eller existentiell kris av något slag, men i andra fall är gråzonerna för snåriga för att kunna dra några tydliga gränser mellan det ena och det andra. Så är det i alla fall för mig, och andra som jag diskuterat de här frågorna med verkar inte heller tycka att det är alldeles enkelt.
Här dyker en annan högst relevant fundering upp, nämligen den att: de här frågorna är så svåra att många, helst undviker helt att prata om dem. Vad psykisk sjukdom är, hur psykofarmaka kan bota dem, hur man skiljer mellan olika psykiska sjukdomar och liknande är så komplexa frågor att majoriteten av dem som jag försökt diskutera det hela med ofta helst verkar vilja undvika att diskutera dem allt för ingående. I alla fall på den psykiatriska klinik där jag själv arbetar, finns en tydlig kultur av att det här är för komplicerat och invecklat för att någon egentligen ska orka prata om det. Ingen orkar egentligen fråga sig själv varför vi (som jobbar här) gör som vi gör och hur vi tänker när vi diagnosticerar än det andra och än det andra och ibland på ganska lösa grunder delar ut mediciner eller terapier som ingen egentligen tycks veta exakt hur de fungerar. "Ofta får man prova sig fram", säger den mångårigt erfarne överläkaren i psykiatri då han får frågan om hur medicinerna faktiskt fungerar och vad man kan förvänta sig när man äter dem. "Om den här medicinen inte får förväntad effekt är det bara att prova någon annan", säger den andre legitimerade läkaren om en annan psykofarmaka till en patient som sedan länge brottats med sin depression orsakad av förlust och sorg efter en bortgången familjemedlem. Det verkar vara för svårt och känsligt att ställa frågan "varför?" i det här sammanhanget.
"Varför?", verkar inte vara en accepterad fråga när det handlar om de här frågorna. Jag kan själv märka hur jag socialiseras in i något slags tystnad och/eller uppgivenhet när de här funderingarna och frågorna så ofta bemöts med suckar, rynkade ögonbryn och liknande och väldigt sällan leder till konstruktiva diskussioner.
I egenskap av entusiastisk nybörjare har jag trots allt ändå väckt frågan då jag själv diagnosticerat en ung person med en psykisk åkomma av mer allvarlig art: "Hur vet jag att den här personen faktiskt har den här åkomman och hur kan jag besvara frågan hur den uppkom? Varför har den här personen fått den här åkomman?" På denna fråga fick jag det uppseendeväckande avsnoppande svaret att min fråga var alldeles för filosofisk, att det inte går att svara på sådana frågor. Kollegan hade alltså ingen förklaring till hur denna psykiska sjukdom uppkommer. Att fråga "varför?" var alldeles för "filosofiskt". Jag visste inte då och vet fortfarande inte om jag ska skratta eller gråta åt det svaret, för jag tycker att det är både komiskt och skrämmande på samma gång. Erfarna människor inom psykiatrisk vård borde rimligtvis kunna svara på frågan hur en psykisk sjukdom kan tänkas uppkomma utan att avfärda fråga med att den är för filosofisk. Det borde vara vardagsmat att kunna ge patienter som får tunga diagnoser åtminstone någon teori kring hur de kan ha ådragit sig sin diagnos. Annars borde man rimligtvis inte heller få ställa diagnosen. Just i det här fallet kan tilläggas att jag på egen hand fördjupade mig i ämnet så pass väl att jag åtminstone tillsammans med patienten kunde resonera kring hur han eller hon utvecklat de här symptomen...
Att dra så skarpa linjer mellan psykologi och filosofi anser jag för övrigt är mycket märkligt, det är väl helt naturligt att man får filosofiska funderingar av arten "Varför händer det här mig?" om någon "expert" inom vården uttalar sig om vilken sjukdom man lider av?
Why ask why? Why not ask why? Why avfärda why med "det är för filosofiskt"?
Diagnostik måste inom psykiatrin, liksom i vilken annan specialitet som helst, ske så snabbt och säkert som möjligt. Den psykiater som i dialog med patienten ställer diagnos genom att ställa frågor efter dsm IV-kriterier kommer att få problem. Det finns bra instrument som hjälp vid diagnostik, erfarenhet (att ha träffat många patiemner) är dock en väldigt viktik faktor. Personlighetsmässiga faktorer ifrågasätts internationellt alltmer, skillnad mellan schizofreni och schizoid personlighetsstörning är enormt stor och brukar aldrig ställa till problem. I gråzonen mellan bipolär sjukdom och schizofreni är det ibland mer bekymmersamt. Inom psykiatrin där jag jobbar är snarare bristen på diagnoser (folk får få med tveksamma UNS-diagnoser i åratal vilket kan onnebära felaktig behandling)
Även gemene man tycker att psykiatriska diagnoser ställs för snabbt och lättvindigt vilket får till följd att de starkt ifrågasätts, även av folk som inte har tagit en enda tenta i psykologi eller psykiatri. Det är olyckligt eftersom diagnoserna, rätt använda, hjälper människor till rätt behandling och förhoppningsvis till bättre hälsa.
Problemet bottnar i att en diagnos, efter en kortare eller längre utredning, många gånger betraktas som en slutstation, ett nära nog statiskt tillstånd, när det i själva verket bara är en sammanfattning av en samling för stunden aktuella symtom. Patienten blir ju inte annorlunda eller sjukare av att man har ett namn på tillståndet. Däremot ökar chanserna till större förståelse för den egna problematiken om det går att tala om den i mer generella termer, som med ett diagnosnamn.
I kontakter med försäkringskassan, arbetsförmedlingen m fl är det alldeles nödvändigt att generalisera symtombilden, men också för att få adekvat vård och behandling. Har man ett program (ex DBT, MBT) för en viss typ av psykiatriska problem måste man selektera patienterna på något sätt. Det vore förmodlingen inte fruktsamt att skicka alla till samma behandling eller godtyckligt till olika behandlingar.
Därför tycker jag att det är viktigt att förmedla till patienterna, men också till samhället i stort, att diagnosen bara är ett arbetsnamn, eller ett verktyg om man så vill, för snabbare och effektivare omhändertagande av den vårdsökande. Men också att diagnosen är en "färskvara". Den beskriver bara vad vi ser här och nu vilket också är det som går att behandla. Men det finns många faktorer som påverkar och kan förändra situationen - med eller utan terapeutisk eller medicinsk behandling - ex sociala och ekonomiska faktorer, ålder och livsarfarenhet, framgångar/motgångar i vardagslivet. Psyket är ju inget fristående system som antingen är friskt eller sjukt utan det är det som är själva livet och i allra högsta grad föränderligt.
Diagnosen måste också ställas i samråd med patienten. Att känna sig "bekväm" med sin diagnos är viktigt för att man ska förstå vad man behöver göra för att komma vidare. För psykoterapi är lite som fysträning, terapeuten visar vägen men patienten måste själv göra jobbet.
Slutligen måste psykiatrin också att ta hand om och behandla människor med psykiska problem, inte bara diagnosticera dem. Ju förr man lyssnar på vilka problem människor har och hjälper till att behandla dem, desto mindre mystik och skam blir det för patienterna och ju mindre folk skäms för sina psykiska problem desto större är chansen att hjälpen hjälper.
Det finns ingen skarp linje mellan sjukt och friskt, men som vårdapparaten ser ut idag skulle man kunna tro det. Jag tror vi alla skulle vinna på om begreppen luckrades upp lite och om man från vårdhåll kunde förmedla en lite mer nyanserad syn, både på psykiska sjukdomar/problem och på diagnoserna.
Sagt av en person helt utan utbildning i psykologi/psykiatri men med många års egen erfarenhet av psykiska problem och behandlingar av olika slag.
